תיאור מקרה של א.א. הסובלת מאבנים בכליה

למרפאתי הגיעה א.א., רווקה בת 30 , מורה להתעמלות, עם אבחון של כאבים בחלק האחורי של הבטן בשל אבני כליה מאוקסלט, (רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן: מעל 40 מיליגרם/ יממה) עודף משקל ( גובה 1.68 משקל 82 ק'ג BMI-29.)

מהאנמנזה שלקחתי מא.א מסתבר:

• שתייה- 5-6 כוסות שתייה ביום בלבד
• מנתוני השאלון התזונתי אין ארוחות מסודרות, אוכלת הרבה שומן וממתקים.
• עיסוק- מורה להתעמלות העובדת בשמש 5-6 שעות 6 ימים בשבוע
• צבע השתן כהה עם ריח חריף
• יציאות תקינות
• לא מעשנת
• לא שותה אלכוהול בקביעות
• תוספים תזונתיים- צורכת ויטמין D בקביעות במינון של 1 גרם ליום
• אינה נוטלת תרופות
• לא סובלת ממחלות רקע כסוכרת או שגדון (גאוט).

הסבר כללי על המחלה ושכיחותה

היווצרות אבנים בכליה היא מחלה בה מלחים ומינרלים מופרשים בשתן ומתגבשים בכליות ליצירת אבנים.

התופעה מתרחשת כאשר השתן הופך להיות מרוכז מידי בחומרים המופרשים מהגוף.

בעיקרון ,מערכת השתן כוללת מנגנון למניעת היווצרות האבנים ,אולם כאשר המנגנון אינו ממלא את תפקידו כראוי , נוצרים גבישים הקרויים אבני כליה . גודל האבנים משתנה ועשוי לנוע בין גרגר זעיר לאבן גדולה בגודל מס' סנטימטרים. והיה והאבן נמצאת בתוך חלל הכליה לרוב לא תגרום לתסמינים.כאשר האבן נודדת לתוך צינור השתן (השופכן) היא עלולה לגרום לחסימה ובכך לכאבים ולפגיעה בתפקוד הכלייתי כמו גם לזיהומים .

האבנים השכיחות ביותר הן אלו הנוצרות ממלחי סידן אוקסלט ((Oxalate או אבני חומצה אורית (Uric acid) או אבני סידן –זרחן . מחלת אבנים בדרכי השתן, (Urolithiasis), פוגעת ב5% –15% מאוכלוסיית העולם, ושיעור החזרה במחלה קרוב ל50% . המחלה נפוצה יותר בגברים (1:3 ) בהשוואה לנשים, ומושפעת מגזע, גיל, מיקום גיאוגרפי (יותר באזורים חמים) ומשקל הגוף. חשוב לציין כי ביותר מ50% אחוז מהמקרים, הגורמים לאבנים בכליות אינם ידועים (מצב הקרוי אידיופאתי).

למה חשוב לקחת אנמנזה מפורטת (כפי שנעשתה לא.א )?

1. כמה נוזלים א.א שותה במשך היום? מתי שותה?
2. מה כמות השתן שמוציאה ומה צבעו?
3. מהו סוג העיסוק של א.א. ? האם רוב הזמן נמצאת במקום מוצל או בסביבה חמה תחת השמש?

שאלות אלו יתנו מענה מהיר לברור הסיבה להיווצרות האבנים ,שכן הסיבה השכיחה למחלת אבני כליה והגורם הפשוט ביותר לתיקון הוא שתייה לא מספקת.

ההמלצה לשתיה הינה שניים וחצי עד שלושה ליטר ביממה . (שיטה פשוטה לברר אם השתייה הנצרכת מספקת היא לשאול את המטופל מה צבע השתן שלו לאורך היממה כהה? בהיר? )

שתיית הנוזלים צריכה להיות מפוזרת בצורה שווה לאורך היום , כוס עד שתי כוסות מים בשעה כאשר צבע השתן צריך להיות בהיר .

4. תאור היציאות- רגילה ? שלשולית?

יציאה שלשולית כרונית כפי יכולה להיות כתוצאה ממחלת מעי או ניתוח בריאטרי, והיא מציינת תת-ספיגה של שומנים, הגורמת לקשירת הסידן במעי לשומן שאינו נספג (ספוניפיקציה ( Saponification), ובכך מאפשרת ספיגת יתר של אוקסאלאט המגיע בהמשך לכליה (Enteric hyperoxaluria).

5. האם נוטלת תרופות או תוספים תזונתיים ? אם כן אילו ?

צריכת תרופות כגון- סטרואידים ,תוספי סידן, ויטמין D, ויטמין C מעל 4 מג ליום משפיעים על היווצרות האבנים

6. האם יש מחלות רקע?

מחלות נוספות כמו אי ספיקה כלייתית עלולות להיות קשורות במטבוליזים הסידן.

כך גם יש לציין כי יש מחלות סיסטמיות עם שכיחות יתר של מחלת אבנים, כגון: סוכרת, Gout, ותפקוד כלייתי לקוי.

7. האם יש מוגבלות פיזית?

ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים מעלה את פירוק העצם והפרשת סידן בשתן.

כיצד טופלה א.א. תזונתית?

רק לאחר בירור הממצאים הפתולוגיים (Pathological) באיסוף השתן ניתן יהיה לקבוע מהו הטיפול התרופתי המתאים. ברור זה יעשה על ידי הרופא המטפל .

לגבי התזונה

1. כללית א.א. קבלה תזונה דלת מלח והנחייה לשתייה מוגברת של כ 2–3 ליטר ליממה לצורך ייצור של שני ליטר שתן. למותר לציין כי גם במצבים של אירוע חד פעמי או בחולה שאינו מעוניין להשלים בירור מטאבולי המלצה טיפולית זו מתקיימת. דיאטה דלת מלח משמעה 4 גרם מלח ליממה.
2. הימנעות ממזון עשיר באוקסלאט – כאשר רמת האוקסאלאט מוגברת בשתן, מעל 40 מיליגרם ביממה, שינוי בדיאטה הינו משמעותית יעיל.

להלן רשימת מזונות מכילי אוקסלטים ברמות גבוהות ובינוניות מתוכה הותאם לא.א תפריט אישי

מזונות עם רמת אוקסלטים גבוהה כתרד, רברבר, שעועית ירוקה, שוקולד, חמאת בוטנים, בוטנים, סלק, פרסה, ענבים, חצילים, בטטה, תותים, מרק עגבניות, פיצוחים (בוטנים, פקאנים, שקדים, אגוזים) עשב חיטה, טופו, אפונה, סלרי, פטרוזיליה ,במיה, פלפל ירוק, פירות יער ,קוקטיים פירות משומר, קלמנטינות, פטל, קמח מלא, קרקר סובין ,פופקורן, נבטי חיטה, פלפל שחור, תבלין turmeric,,קינמון טחון\ סוגי בירה שונים ,תה קקאו.

מזונות רמת אוקסלטים בינונית כלפת, עגבניות , חסה, תירס, ברוקולי, תפוזים, כרוב ניצנים, תאנים, תפוחים, אגסים, אננס, מיצים \(תפוזים, עגבניות, ענבים) סרדינים, קטניות, תאנים, שתיה קלה כולל קוקה קולה.

בנוסף כוונה א.א לתפריט אישי שכלל התייחסות

3. הגבלה בחלבון בעיקר מן החי – שכן צריכת חלבון עודפת מעלה הפרשת סידן אוקסאלאט וחומצה אורית.
4. הגבלה קלורית הכוללת הגבלה בסוכר שכן הסוכר מעובד בגוף ע"י האינסולין, הגורם להפרשה מוגברת של סידן בשתן.

(רמה גבוהה של סוכר בדם, מעלה את שיעור הפרשת הסידן, האוקסילאטים, חומצת השתן וחומרים נוספים המעודדים ייצור אבנים בכליות.)

בסיום הטיפול דיווחה א.א על הקלה ניכרת משמעותית עד אין כאבים ושיפור בהרגשה כמו גם שירדה 10.5 ק'ג BMI -25

תמשיך להיות במעקב הן אצל הרופא המטפל והן במרפאתי.

 

* ד"ר שרה קפלן PhD ,RD – לשעבר : דיאטנית ראשית בקופ"ח מאוחדת, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה, מרכז רפואי קפלן רחובות וראש בי"הס למדעי התזונה, מרכז אקדמי פרס.